KESTÄVÄÄ TERVEYDENHUOLTOPOLITIIKKAA
Toisen maailmansodan päätyttyä Suomen väestön terveydentila oli kovin erilainen kuin nyt. Lähes kolmannes kuolemista johtui tartuntataudeista. Erityisesti nuoria ikäluokkia verottanut tuberkuloosi oli yleinen tappaja. Myös kurkkumätä ja hinkuyskä veivät vuosittain satoja suomalaisia hautaan. Polio vammautti pysyvästi satoja lapsia vuosittain. Vuonna 1945 vastasyntyneellä oli edessään keskimäärin 20 vuotta lyhyempi elämänkaari kuin nyt syntyneillä.
1950-luvulla suomalaisten terveys koheni nopeasti. Elinolojen paraneminen oli ratkaiseva tekijä, mutta myös terveydenhuollolla oli oma roolinsa. Rokotteiden ja lääkehoitojen avulla tartuntataudit saatiin kuriin. Varsinainen terveydenhuollon voimainponnistus 1950-ja 1960-lukujen aikana oli kattavan keskussairaalaverkon rakentaminen. Sodassa oli menetetty tuhansia vuodepaikkoja, ja jäljellä oleva sairaalaverkosto oli hajanainen. Kaksi vuosikymmentä kestäneen rakennusvaiheen ansiosta erikoissairaanhoidon palvelut pystyttiin takaamaan koko maahan.
Sairaalaverkon valmistumisen aikoihin suomalaisella terveyspolitiikalla oli kuitenkin edessään uudet haasteet, joihin ei voitu vastata erikoissairaanhoidon keinoin. Sepelvaltimotauti yleistyi nopeasti – kuin tartuntatautiepidemia – 50- ja 60-luvuilla. 1960-luvulle tultaessa suomalaisen miehen eliniänodote oli Euroopan lyhyin. Lääkäreitä oli vähän Euroopan maista vain Albaniassa ja Turkissa oli väestön määrään suhteutettuna vähemmän lääkäreitä kuin Suomessa. 90% lääkäreistä työskenteli sairaaloissa, ja avopalveluja oli varsinkin maaseudulla aivan liian vähän. Esimerkiksi elintapoihin ei palvelujärjestelmällä ollut paljon vaikutusta, koska ehkäisevä terveydenhuolto oli lähinnä rokotusohjelmien toteuttamista.
Sepelvaltimotaudin aiheuttaman kuolleisuuden nopea väheneminen 1970-luvulta lähtien on johtunut monista tekijöistä. Yksi yli muiden on ollut elintapojen muuttuminen. Eläinrasvan ja suolan määrä ruokavaliossa on vähentynyt nopeasti, ja kasvikunnan tuotteiden osuus on vastaavasti lisääntynyt. Miesten tupakoinnin jo vuosikymmeniä jatkunut väheneminen on niin ikään vaikuttanut myönteiseen kehitykseen.
Näiden muutosten merkittävä taustatekijä oli maailmankuulu Pohjois-Karjala -projekti. Tuon pioneerityön vaikutukset eivät rajautuneet vain yhteen maakuntaan, vaan se vauhditti merkittävästi kehitystä koko maassa. Vaikutukset ulottuivat Suomen ulkopuolellekin, sillä Pohjois-Karjala projekti oli pontimena vastaavien hankkeiden toteuttamiselle myös muissa maissa.
Terveyspolitiikan kannalta 1960-luvun loppu oli suurten ratkaisujen aikaa. Väestön huonon terveystilanteen ja terveydenhuollon rakenteen välinen epäsuhta oli ilmeinen. Kriittinen ja avoin tilanneanalyysi loi pohjan kestävälle terveydenhuollon kehittämislinjaukselle: tarvittiin määrätietoinen ohjelma, jolla ehkäisevät palvelut ja vastaanottotoiminta saatiin aidosti koko maan asukkaiden ulottuville. 1970-luvun suuri projekti olikin kansanterveystyön ja sitä toteuttavan terveyskeskusverkoston rakentaminen. Taloudellisten voimavarojen lisäksi tarvittiin lisää osaamista: terveydenhuollon ammattilaisten koulutusta lisättiin mm. perustamalla uusia lääketieteellisiä tiedekuntia.
Ihmisten terveyteen vaikuttavat toki lukuisat muut tekijät kuin terveydenhuolto. Kuitenkin juuri kattava terveyskeskusverkosto, yhteen sovitetusti sairaaloiden kanssa toimien, on ollut merkittävä kansallinen terveysinvestointi. Se on tukenut hyvin myönteistä väestön terveyskehitystä viimeisen kolmenkymmenen vuoden ajan.
Viime vuosikymmen oli poikkeuksellisen syvän talouslaman aikaa. Vaikka koko kansantalouden osalta pahin nähtiin jo vuosikymmenen alkupuolella, heijastuivat sen vaikutukset julkiseen talouteen vielä vuosia myöhemmin.
Terveydenhuollon eri sektoreita lama koetteli eri tavoin. Erikoissairaanhoidon palvelujen määrä on tänä päivänä selvästi suurempi kuin ennen lamaa. Tämä on mahdollista osin siksi, että taloudelliset voimavarat ovat kohonneet lamaa edeltänyttä nousukautta korkeammalle tasolle. Myös sairaaloiden tuottavuus nousi 1990-luvulla erittäin nopeasti.
Muualla terveydenhuollossa kehitys ei välttämättä ole edennyt samaa reittiä: erityisesti ehkäisevien palvelujen osalta ei vieläkään ole palattu lamaa edeltäneelle tasolle. On esitetty arvioita, joiden mukaan terveydenhuoltoon sijoitetaan vieläkin jopa yli miljardi euroa vähemmän vuodessa kuin mikä olisi ollut luultavaa ilman lamaa.
Viime vuonna käynnistetty kansallinen terveysprojekti tulee jatkumaan vielä vuosia. Toteutettuna se tuo merkittäviä parannuksia akuutteihin puutteisiin, mutta se ei vielä ratkaise terveydenhuollon kaikkia ongelmia.
Kärjistäen voidaan sanoa, että terveysprojekti tarttui ongelmiin, jotka syntyvät kun potilas on erikoissairaanhoidon tarpeessa, mutta ei puuttunut siihen mitä ihmiselle sitä ennen tapahtuu. Kuitenkin ennaltaehkäisy ja perusterveydenhoito vaikuttavat ratkaisevasti myös siihen, mikä on erikoissairaanhoidon tarve. On kysyttävä mitä johtopäätöksiä voidaan tehdä väestön terveyden kehityksestä ja palvelujärjestelmän tilasta. Onko terveydenhuollolle määriteltävä uusi suunta?
Suomalaisen hyvinvointivaltion lähivuosikymmenten suuri haaste on väestön ikääntyminen. Toinen haaste on maan sisäinen muuttoliike. Yhdessä nämä kaksi väestöprosessia muokkaavat paikallisen ja alueellisen huoltosuhteen hyvin eri näköiseksi eri puolilla Suomea. Jo pelkkä ikärakenteen muutos nostaa 30 vuodessa merkittävästi terveys- ja sosiaalipalvelujen kustannuksia. Kustannuskuormaa tasataan edelleen varsin tehokkaasti valtionosuusjärjestelmällä. Sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuudet kattavat kaupunkikeskuksissa noin 12 prosenttia todellisista kustannuksista ja maaseudulla jopa 42-47 % todellisista kustannuksista.
Tulevan vajaan 30 vuoden aikana väestörakenteen muutoksen on arvioitu lisäävän sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannuksia kaupungeissa 40-48 % ja tyhjentyvällä maaseudulla paljon vähemmän. Kuntien kyky vastata tällaiseen kustannuskasvuun riippuu luonnollisesti kuntien verotulopohjasta. Näyttää siltä, että kaupungeissa kehitys on jatkossakin myönteinen, kun taas maaseutumaisissa kunnissa (esim. pääosin Pohjois-Karjalassa) verotettava tulo alenee vuoteen 2030 mennessä arviolta 25-40 %. Nykyisellä valtion ja kuntien kustannusten ja tulojen jaolla ja nykyisellä kuntajaotuksella tämä johtaa vääjäämättömästi hyvinvointivaltion kriisiin.
Valtaosa väestön terveyden ja hyvinvoinnin osoittimista kehittyi myös 1990-luvulla parempaan suuntaan. Poikkeuksena oli lasten, nuorten ja lapsiperheiden hyvinvointi. Vakavat psykososiaaliset ongelmat lisääntyivät merkittävästi. Mielenterveyden osalta kehitys ei ole ollut yhtä suotuisaa kuin somaattisen terveyden puolella: mielenterveyden häiriöt ovat edelleen johtava työkyvyttömyyden ja kehnon elämänlaadun syy. Maamme vaurauteen suhteutettuna terveyserot väestöryhmien välillä ovat poikkeuksellisen suuret. Vaikka keskimääräinen terveydentila on parantunut, huono-osaisten terveys on edelleen vähintään yhtä paljon muita heikompi kuin jo vuosikymmeniä sitten. Jo nyt suuret alkoholin sosiaaliset ja terveydelliset haitat tulevat aivan lähitulevaisuudessa lisääntymään nopeasti.
Juuri lapsille ja nuorille suunnatut ennaltaehkäisevät palvelut heikkenivät 1990-luvulla enemmän kuin muut terveydenhuollon toimintalohkot. Toinen pysyväksi jäänyt leikkaus kohdistui päihdepalveluihin. Mielisairaalapaikkojen määrää vähennettiin 1990- luvulla kovaa vauhtia niin, että lisäinvestoinnit mielenterveyden häiriöiden avohoitoon eivät riittäneet kattamaan lisääntynyttä palvelujen tarvetta. Palvelujärjestelmän perusta, kaikkien saavutettavissa oleva perusterveydenhuolto, uhkaa rapautua harvaan asutuilla alueilla.
Ennen kuin katsomme kohti tulevaisuutta, haluan pysähtyä tarkastelemaan yhtä juuri mainitsemistani teemoista. Väestöryhmien terveyseroilla tarkoitan tässä erityisesti erilaisessa sosiaalisessa ja taloudellisessa asemassa olevien välisiä terveyseroja. Huolimatta suomalaisen yhteiskunnan nopeasta kehityksestä ja esimerkiksi toimeentulo- sekä koulutusmahdollisuuksien tasa-arvoistumisesta, ovat sosiaaliryhmien väliset terveyserot säilyneet piinallisen suurina. Tutkimusten mukaan Suomessa keski-ikäinen työntekijämies voi odottaa elävänsä noin 5,6 vuotta lyhyempään kuin samanikäinen ylempi toimihenkilömies.
Huolestuttavaa on, että 1970-luvun alusta tämä ero elinajanodotteessa on kasvanut yli vuodella ja että nämä sosiaaliryhmien väliset erot näyttävät olevan Suomessa jyrkempiä kuin yleensä läntisen Euroopan maissa. Kuolleisuus kuvastaa vain osaa huonon terveyden sosiaalisista eroista. Terveenä ja toimintakykyisenä elettyjen elinvuosien odotteessa sosiaaliryhmien väliset erot ovat vielä elinajanodotteenkin eroja suuremmat. Terveyserot ovatkin tällä hetkellä tärkeimpiä kansanterveyskysymyksiä. Tehokkaimmin koko väestön terveyttä voitaisiin parantaa kohentamalla sosiaalisesti huonommassa asemassa olevien terveyden tilaa.
Suomessa terveyserojen taustalla olevista tekijöistä tiedetään paljon. Terveyserot eivät selity pelkästään sosiaalisella syrjäytymisellä tai muilla vakavilla sosiaalisilla ongelmilla, vaan ne luonnehtivat koko yhteiskunnallista hierarkiaa. Tärkeä selittävä tekijä ovat erot terveystottumuksissa. Yli puolet miesten elinajanodotteen eroista selittyy pääasiassa tupakointiin ja alkoholinkäyttöön liittyvillä kuolinsyillä.
Terveyserojen selitykset herättävät kuitenkin uusia kysymyksiä: Mistä syystä sosiaalinen asema eriyttää terveystottumuksia? Millaisten vaikutusmekanismien kautta sellaiset huonoon terveyteen yhdistetyt tekijät kuin puutteelliset elinolosuhteet, koulutus ja työolot sekä työttömyys synnyttävät terveyseroja? Millä keinoilla voidaan tukea terveydeltään ja sosiaaliselta asemaltaan huono-osaisten terveyttä sekä mahdollisuuksia ylläpitää ja edistää terveyttään?
Sosiaalisen tasa-arvon suhteen heikko 1990-luvun perintö ja vuosikymmenen aikana tehdyt hyvinvointivaltion leikkaukset ovat synnyttäneet huolen myös terveyserojen kasvusta. Tuloerot kääntyivät kasvuun. Pitkäaikaistyöttömyys ja vaikeat toimeentulo- ongelmat lisääntyivät. Lapsiperheiden taloudelliset vaikeudet ja köyhyydessä elävien lasten lukumäärä kasvoivat. Mikäli sosiaalisten ongelmien kasautumisen kierrettä ei saada katkaistua, on uhkana, että Suomeen syntyy uusi niin sosiaalisesti kuin terveydellisestikin huono-osainen kurjalisto.
Terveyserojen kaventaminen on suomalaiselle yhteiskunnalle nyt yhtä mittava haaste – kuin Pohjois-Karjala-projektissa aikanaan asetettu tavoite muuttaa radikaalisti suomalaisten terveystottumuksia. Terveyserojen taustalla oleva monitasoisten syytekijöiden verkko edellyttää vaikuttamista samalla kertaa usealla taholla. Tällaisen projektin aikajänne on pitkä. Kuten Pohjois-Karjala-projekti osoitti: väestötasolla terveyteen vaikutetaan lopulta yksilöiden kautta, vaikuttamalla huonon terveyden taustalla oleviin tekijöihin.
Yksilön hyvä tai huono terveys rakentuu koko elämänkulun aikana. Yhteiskunnalliset tekijät muovaavat yksilöiden terveysvalintoja ja mahdollisuuksia ylläpitää sekä kehittää terveyttään. Tarvitaan laaja kirjo eri keinoja, joilla parannetaan erityisesti huonossa sosiaalisessa asemassa olevan väestön elin- ja työolosuhteita, vähennetään lasten ja nuorten kohtaamia sosiaalisia riskejä ja tuetaan heidän elämänvalintojaan, edistetään eri väestöryhmien mahdollisuuksia ylläpitää terveyttään, tehostetaan entisestään terveyspalvelujen saattavuutta sekä sairauksien ehkäisyä ja hoitoa erityisesti huonossa sosiaalisessa asemassa olevilla ryhmillä.
Terveyserojen kaventaminen edellyttää yhteensovitettuja toimia useilla yhteiskuntapolitiikan alueilla; ei vain terveydenhuolto- tai terveyspolitiikassa. On myös ensiarvoisen tärkeää, että terveydenhuoltomme nostaa väestöryhmien väliset terveyserot sekä aiemmin mainitsemieni lasten ja nuorten hyvinvoinnin, mielenterveyden sekä alkoholihaittojen teemat nykyistä keskeisemmin esille. Meillä ei ole kansakuntana varaa katsoa passiivisena kehitystä, jossa osa lapsista ja nuorista voi entistä huonommin. Jo nyt maksamme alkoholin haitoista valtavan inhimillisen hinnan – se ei saa ainakaan kasvaa.
Mielenterveyttä edistävät toimintatavat on saatava osaksi arkipäiväämme. Silloin ei puhuta vain terveydenhuollon palvelujen lisäämisestä. Työpaikat, koulut, puolustusvoimat ja yhdyskuntasuunnittelu on saatava toimimaan tavoilla jotka edistävät henkistä hyvinvointia. Väestöryhmien välisen tasa-arvon kysymys on ensisijassa koko yhteiskuntapolitiikan kysymys.
Tulevina vuosikymmeninä terveydenhuoltoamme odottavat uudet mittavat haasteet. Jo yksin väestömme nopea ikääntyminen ja lääketieteellisen teknologian kiihtyvä kehitys ovat megatrendejä, jotka lisäävät terveyspalvelujen kysyntää ja niihin suunnattavien voimavarojen tarvetta. Kansalaisten odotukset kasvavat tietoisuus uusista hoitomuodoista lisää vaatimustasoa.
On välttämätöntä, että terveydenhuoltoa kehitetään ennakkoluulottomasti uusia malleja etsien. Uudet toiminnalliset konseptit odottavat kokeiluja. Ehkäpä tulevaisuuden erikoissairaanhoito koostuu seinättömistä sairaaloista ja kotona annettavista hoidoista. Myös uusia tapoja järjestää palveluja on kokeiltava. Kunnat voivat etsiä uusia yhteistyökumppaneita palvelujen tuottamiseen.
Uusia konsepteja kokeiltaessa on kuitenkin pidettävä huoli siitä, että terveyspolitiikan perustavoitteet turvataan. On lähdettävä samanlaisesta avoimesta ja analyyttisestä tarkastelusta, jollaisen pohjalta päädyttiin perusterveydenhuoltomme rakentamiseen. Kaikki uudet mallit on huolella punnittava sen mukaan, kuinka oikeudenmukaisia, tehokkaita ja asiakaslähtöisiä palveluja niillä kyetään järjestämään.
Suomalaisen järjestelmän kehittämisen peruslähtökohta on ollut palvelujen tarpeen mukaisen saatavuuden takaaminen. Uudet mallit eivät saa johtaa tilanteeseen, jossa palvelujen oikeudenmukainen jakaantuminen vaarantuu. Esimerkiksi uusia rahoitusmalleja ei voida rakentaa niin, että hoidon tarpeen sijasta esimerkiksi potilaan varallisuus tai asuinpaikka määrittelee hoidon saantia.
Kilpailuttaminen on oikein järjestettynä hyvä tapa tehostaa toimintaa joidenkin palvelujen kohdalla. Kilpailuttaminen tai uudenlaiset rahoitusmallit ovat vain keinoja oikeudenmukaisen, tehokkaan ja asiakaslähtöisen terveydenhuollon kehittämisessä – niistä ei saa tulla itsetarkoituksellisia tavoitteita. Jos tämä unohtuu, keinot saattavat muuttua päämääriksi ja analyysin sijasta saatetaan turvata ideologiaan. Kilpailu on hyvä renki, mutta ideologisena isäntänä se saattaa karata käsistä polttaen perusarvot mennessään.
Suomalaisen terveydenhuollon kuvaaminen kuntavankilaksi on ideologiaa irti karanneena: tosiasioilla huonosti perusteltavissa olevaa ja terveydenhuollon rakentajia halventavaa retoriikkaa. Kuinka taattaisiin oikeudenmukaisuus järjestelmässä, jossa kunnasta tehtäisiin passiivinen maksaja potilaan ja hänen lääkärinsä yksin päättäessä hoitopaikasta, hoidosta ja näin ollen voimavarojen suuntaamisesta? Suurella paikkakunnalla toimivan erikoislääkärin kannalta ajatus saattaa tuntua houkuttelevalta. Entä syrjäseudun vähävarainen vanhus – kuka pitää huolen siitä että myös hän pääsee oman lääkärinsä vastaanotolle tarpeen niin vaatiessa?
Terveydenhuoltoa koskeva keskustelu varmaan hämmentää ihmisiä. Tiedotusvälineistä syntyy kuva kriisiytyneestä järjestelmästä, joka on romahduksen partaalla. Samaan aikaan suomalaiset ovat muihin eurooppalaisiin verrattuna poikkeuksellisen tyytyväisiä omiin terveyspalveluihinsa. Tyytymättömiä järjestelmään ovatkin terveydenhuollon ammattilaiset. Tämä ei yllätä, kun katsomme 1990-luvun perintöä. Työtahdin kiristyminen, jälkeenjäänyt palkkataso, pätkätyöt ja puutteellinen johtaminen yhdessä kiristyneen työtahdin kanssa ovat saaneet eri ammattiryhmät epäilemään työnsä arvostusta. Kuitenkin järjestelmän kehittymisen perusta on osaavat, sitoutuneet ja hyvinvoivat ammattilaiset. Terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamisessa minun on vaikea kuvitella tärkeämpää asiaa kuin tuen tarjoaminen henkilöstölle, joka on sen totisesti ansainnut.
Pohjois-Karjala projekti oli esimerkki kunnianhimoisesta työstä, jonka vaikutukset levisivät yli maakunnan ja maamme rajojen. Tulevaisuudessa tarvitaan laaja-alaista näkemystä, joka huomioi terveyteen vaikuttavia tekijöitä globalisoituvassa maailmassa. Pohjois-Karjalan naapurissa, Venäjän Karjalassa, sosiaaliset olot eivät ole lähteneet kehittymään niin suotuisasti kuin on toivottu. Tämä näkyy esimerkiksi päihdeongelmina ja tartuntatautien yleisyytenä. Yksin HIV/AIDS -ongelman mittaluokka on hätkähdyttävä. Perinteiselle projektiyhteistyölle haasteet ovat käytännössä ylivoimaisia.
Pohjoiskarjalaiset ovat olleet edelläkävijöinä koko EU:n työssä Luoteis-Venäjän olojen parantamiseksi. Viime syksynä Joensuussa pidettiin merkittävä kokous, jossa useat Euroopan maat yhdessä venäläisten naapureidemme kanssa sopivat pohjoisen ulottuvuuden kumppanuusohjelman luomisesta sosiaali- ja terveysalalle. Menestyksellisen forumin seurauksena on syntymässä kokonaisuus, jossa yhteistyöhön sitoudutaan pitkäjänteisesti yli valtioiden ja sektoreiden rajojen. Joensuun forumista alkanut työ tähtää siihen, että vielä tänä vuonna Norjassa pidettävässä kokouksessa tehdään lopulliset poliittiset ja käytännölliset päätökset ohjelmasta.
Pohjois-Karjalan keskussairaala oli ensimmäisten sodan jälkeen rakennettujen keskussairaaloiden joukossa. Sekä Pohjois-Karjala projekti että täällä ensimmäisten joukossa rakennettu terveyskeskusjärjestelmä ovat olleet mallina kaukana Suomen rajojen ulkopuolella. Täällä ei ainoastaan osallistuta eurooppalaiseen yhteistyöhön, vaan muovataan sitä aktiivisesti. Toivon ja uskon, että terveydenhuollon suuria tulevaisuuden haasteita ratkaistaessa pohjoiskarjalaiset ovat jälleen ensimmäisten joukossa, ja toimivat esimerkkinä muille niin lähellä kuin kaukana.
